ACT – eine Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie

Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie („ACT“ – als ganzes Wort gesprochen) ist ein neuartiger Behandlungsansatz, der zur sog. „dritten Welle“ der Verhaltenstherapie gerechnet wird. Mit „dritter Welle“ ist gemeint, dass sich hier die Verhaltenstherapie mit dem ihr innewohnenden wissenschaftlichen Anspruch nun auch sehr komplexen Phänomenen des menschlichen Verhaltens nähert, die ihr bisher mit den Prinzipien des Konditionierungslernens und dem Konzept der kognitiven Informationsverarbeitung nur schwer zugänglich waren. Dazu gehören unter anderem Achtsamkeit, Akzeptanz, Spiritualität und persönliche Werthaltungen.

Mehr psychische Flexibilität

In der ACT werden sowohl Akzeptanz- und Achtsamkeitsstrategien als auch Strategien der Verhaltensänderung und des engagierten Handelns eingesetzt. Das übergeordnete Ziel ist, die psychische Flexibilität zu erhöhen, die für ein wertorientiertes Leben unter ständig wechselnden inneren und äußeren Lebensbedingungen erforderlich ist. Psychische Flexibilität bedeutet, dass eine Person in vollem Kontakt mit dem gegenwärtigen Moment steht und ihr Verhalten ändern oder beharrlich beibehalten kann – je nachdem, was die aktuelle Situation und die selbst gesetzten wertebezogenen Ziele erfordern.
Psychische Flexibilität ist in der ACT dementsprechend kein Selbstzweck, sondern steht im Dienst dessen, was der Person existenziell wichtig ist. Deshalb werden Lebensziele erarbeitet, die die Motivation dafür liefern, das emotionale Vermeidungsverhalten aufzugeben, Gleichzeitig fördern diese Lebensziele das engagierte und entschlossene Handeln, indem sie den Weg aufzeigen zu einem reichen und sinnerfüllten Leben.

Die Relational Frame Theory als wissenschaftliche Grundlage

ACT geht unter anderem von der klinischen Erfahrung aus, dass logische Analysen, rationale Erklärungen und Einsichten oft nicht ausreichen, um einen therapeutischen Prozess und alltagsrelevante Verhaltensänderungen voranzubringen. Warum das so ist, wird durch die Untersuchungen im Rahmen der Relational Frame Theory (RFT) verständlich. Die RFT ist ein in den frühen 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts begonnenes verhaltensanalytisches Forschungsprogramm, das menschliche Sprache und Kognition untersucht. Die in diesem Forschungsprogramm bisher durchgeführten Analysen zeigen, dass und wie Sprache und Kognition mit den unmittelbar gemachten Erfahrungen interagieren, sie überdecken und zu erheblichen Einschränkungen psychischer Flexibilität bis hin zu einer weitgehenden Erstarrung der persönlichen Entwicklung führen können. Um diese Wirkungen von Sprache und Denken zu unterlaufen, wird in der ACT überwiegend mit Metaphern, natürlichen Paradoxien, erlebnisorientierten Techniken und einer intensiven therapeutischen Beziehungsgestaltung gearbeitet.

Kontextualismus als philosophische Grundlage

Sowohl ACT als Behandlungsansatz als auch RFT als Grundlagenforschung basieren auf dem philosophischen Standort des funktionalen Kontextualismus, d.h. sie gehen von der Auffassung aus, dass jede Entscheidung, Handlung oder Äußerung in einem spezifischen Kontext stattfindet und auch nur in diesem verstanden werden kann. Entsprechend interessiert sich die ACT auch weniger für den Inhalt von Handlungen und Kognitionen, sondern für die Funktion, die sie in eben diesem Kontext ausüben. In der Konsequenz bedeutet dies einen erkenntnistheoretischen wie auch ethischen Pragmatismus, denn es geht in ACT und RFT niemals um einen abstrakten, absoluten Wahrheitsbegriff, sondern immer um die Nützlichkeit, die sich im Horizont der frei und autonom gewählten Werte und Lebensziele erweisen muss.

Sechs Kernprozesse

Die therapeutische Arbeit umfasst in der ACT sechs Dimensionen, die zum einen die Haltung des Therapeuten betreffend, zum anderen aber auch ganz konkret die Behandlungsmethoden beschreiben. Gleichzeitig definieren sie spezifische Kompetenzen, die der Patient im Laufe der Behandlung lernen und einüben soll. Im Einzelnen sind das Bereitwilligkeit bzw. Akzeptanz, kognitive Defusion, Achtsamkeit, Selbst-als-Kontext, Werte und schlie0lich das daraus abgeleitete Engagement (Commitment). Die einzelnen Komponenten sind nicht als kategorial abtrennbare, eigenständige Prozesse zu verstehen, sondern als Facetten eines ganzheitlichen Geschehens. Ihre Unterscheidung ist lediglich zu praktischen Zwecken nützlich und muss sich in zukünftigen Komponentenanalysen noch weiter bewähren.

Akzeptanz

Bereitwilligkeit bzw. Akzeptanz bedeuten, unangenehme und schmerzliche innere Erlebnisse anzunehmen und vom Kampf gegen sie abzulassen. Denn es ist oft dieser Kampf gegen die eigenen Gefühle, Gedanken und körperlichen Empfindungen, der dazu führt, dass Menschen das eigene Leben und die Dinge, die ihnen eigentlich wichtig sind, aus den Augen verlieren. Und es ist auch dieser Kampf, der natürlichen Schmerz, Angst oder Traurigkeit in psychisches Leiden verwandelt.

Kognitive Defusion

Damit ist gemeint, die eigenen Gedanken nicht mehr so wörtlich bzw. ernst zu nehmen. Nach den Ergebnissen der RFT tendieren unsere Kognitionen dazu, sich in komplexen Netzwerken zu organisieren. In diesen gedanklichen Netzen können wir uns so verstricken, dass sie unser Erleben und Verhalten viel mehr beeinflussen als unsere unmittelbaren Erfahrungen. Wir sprechen dann von kognitiver Fusion (kognitiver Verstrickung oder Verschmelzung). Ein Beispiel dafür sind Vorurteile, die uns daran hindern können, eine Person so zu sehen, wie sie uns unmittelbar gegenüber tritt. Eine extreme Form kognitiver Fusion zeigt sich im psychotischen Wahn. Die Fertigkeit der kognitiven Defusion soll Patienten (und Therapeuten) wieder für das öffnen, was ihnen unmittelbar begegnet.

Achtsamkeit

Achtsamkeit ist eine Fertigkeit, die dazu dient, die Welt wieder in einer direkteren Weise erfahren zu können und dadurch an Handlungsflexibilität zu gewinnen, um in größerem Einklang mit den eigenen Werthaltungen handeln zu können. Als nicht-bewertende (bzw. die ständigen eigenen Bewertungen registrierende) Selbstbeobachtung des eigenen Erlebens und Handelns (= Selbst-als-Prozess) liefert sie außerdem den Grundstock dafür, dass wir uns als Ort und Raum unseres Verhaltens und damit als GANZE Personen erleben können.

Selbst-als-Kontext

Eine besondere Klasse von Gedanken und Überzeugungen sind jene, die sich auf uns selbst beziehen. Annahmen über uns selbst wie „Das kann ich nicht“ oder „Ich brauche Harmonie“ können besonders zur Erstarrung unseres Verhaltens und der persönlichen Entwicklung beitragen. Dem begegnet ACT mit speziellen Techniken und Übungen, durch die Patienten (und Therapeuten) lernen können, die Identifikation mit solchen einengenden Selbstkonzepten zu lösen. Eine große Bedeutung hat dabei der achtsame Kontakt mit dem je eigenen Standort, von dem aus wir einerseits alles erleben und von dem aus wir gleichzeitig unser Erleben beobachten. ACT nennt dies „Selbst-als-Kontext“. Der bewusste Perspektivenwechsel zwischen Erleben und Beobachten des eigenen Erlebens ist eine andere Form des Seins, in der die Selbstkonzepte ihre Bedeutung verlieren. In dieser Seinsform haben wir es nicht mehr nötig, negative Selbstbildannahmen zu widerlegen oder positive zu verteidigen. Das eröffnet neuen Freiraum für die eigene Verhaltensentwicklung.

Werte

Werte können dieser Entwicklung Richtung geben. Unter Werten bzw. Richtungszielen verstehen wir in der ACT sprachliche Formulierungen, die etwas darüber aussagen, wie wir leben und wie wir die Rollen, die uns wichtig sind, ausfüllen wollen. Werte bzw. Richtungsziele kann man nie erreichen; sie sind vielmehr an einer gewählten Haltung orientierte Qualitäten zielgerichteten Handelns und werden fortlaufend von einem Augenblick zum nächsten verwirklicht. Dabei besteht natürlich immer die Gefahr, dass diese Werte nicht genuin unsere eigenen sind, sondern durch Aspekte der sozialen Erwünschtheit oder durch starre Selbstbildannahmen beeinflusst sind, oder dass sie als bloße Rationalisierungen dienen, um unangenehmer Gefühle zu vermeiden. Die ACT hat eine Vielzahl von Übungen entwickelt, um dies zu vermeiden.

Engagement (Commitment)

Hier geht es darum, die formulierten Werte im täglichen Handeln tatkräftig zu leben. Zu diesem Zweck werden immer umfassendere Muster wirkungsvollen Handelns auf der Grundlage der kontinuierlich formulierten Werte aufgebaut. Diese Handlungsmuster orientieren sich an konkreten, erreichbaren und wertebezogenen Zielen. Sie beziehen sich sowohl auf die zeitliche Perspektive (kurz-, mittel- und langfristige Ziele) als auch auf die Breite des Verhaltens (Generalisierung auf verschiedene situative Kontexte).

Anwendungsbereich und empirische Absicherung

Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie orientiert sich nicht an syndromalen Diagnosen etwa der ICD-10 oder des DSM-IV. Vielmehr handelt es sich um ein transdiagnostisches Behandlungskonzept, das sich an funktionalen und nicht an formalen Aspekten des Verhaltens orientiert. Wie es einem aktuellen Trend der Psychotherapieforschung entspricht (z.B. Rosen & Davison, 2003), geht ACT bei Diagnose und Behandlung dementsprechend von empirisch validierten Verhaltensprinzipien und psychologischen Prozessen aus. Das macht ACT auch für den Einsatz in verschiedenen Feldern außerhalb des klinischen Anwendungsbereichs interessant.
Wenngleich die empirische Therapieforschung zu ACT noch in den Anfängen steckt, so wurden doch bereits eine Vielzahl von prozess- und ergebnisorientierten Therapiestudien mit guten Ergebnissen veröffentlicht. Bisher hat sich ACT unter anderem bei so unterschiedlichen Krankheitsbildern und Problemen wie

• Depressionen

• Angststörungen

• Zwangserkrankungen

• chronischen Schmerzen

• psychotischen Erkrankungen

• Suchterkrankungen

• Raucherentwöhnung

• Trichotillomanie

• Epilepsie

• Diabetes

• Stigma und Burn out sowie

• Problemen am Arbeitsplatz

als wirksam erwiesen. Eine (nicht mehr ganz aktuelle) Übersicht findet sich bei Hayes und Mitarbeitern (2006).